Naam van de persoon die in het ziekenhuis opgenomen is/zal worden: Rijksregisternummer van de persoon die in het ziekenhuis opgenomen is/zal worden Adres van de persoon die in het ziekenhuis opgenomen is/zal worden (straat, nummer, postcode en gemeente): E-mail: Telefoonnummer of gsm-nummer: Datum van de ziekenhuisopname: In welk ziekenhuis? Datum van ontslag uit het ziekenhuis (indien deze al gekend/geschat is) Status message Ik wens informatie en contact met volgende entiteiten en diensten, die ik tijdens of na mijn opname nodig kan hebben. Ik kruis hier mijn noden aan: Information message Zorg en hulp aan huis (Optional) Verpleegkundige zorg Kinesitherapie Voetverzorging Podologie Logopedie Kapper Gezinszorg Huishoudhulp Warme maaltijden Oppashulp Mindermobielenvervoer Information message Medishop (Optional) Materiaal lenen/huren/kopen Personenalarmering Information message Sociale dienst (Optional) Informatie over tegemoetkomingen en financiële steun Ondersteuning voor de mantelzorger Informatie en advies over zorg en ondersteuning (bij chronische ziekte, zorgnoden door ouderdom, handicap ...) Information message Ergotherapie (Optional) Gratis advies woningaanpassingen en/of hulpmiddelen Information message Andere domeinen (Optional) Zorg in het buitenland Kosten ingreep Vervoer opname Revalidatie Verzekerbaarheid Hospitalisatieverzekeringen Arbeidsongeschiktheid Verduidelijk je vraag Indien u niet de persoon bent die in het ziekenhuis opgenomen is/zal worden, gelieve hiernaast je naam en voornaam te noteren: Wat is uw relatie (verwantschap of andere) met de persoon die in het ziekenhuis opgenomen is/zal worden: Aanvullende informatie (facultatief): Status message Door dit formulier in te dienen, geef ik de toestemming om de gegevens die ik via dit formulier heb doorgegeven te gebruiken om op mijn verzoek te reageren. Raadpleeg hier ons handvest over de persoonsgegevensbescherming. Leave this field blank