Naam van de persoon die in het ziekenhuis opgenomen is/zal worden: Rijksregisternummer van de persoon die in het ziekenhuis opgenomen is/zal worden: Adres van de persoon die in het ziekenhuis opgenomen is/zal worden (straat, nummer, postcode en gemeente): E-mail: Telefoonnummer of gsm-nummer: Datum van de ziekenhuisopname: In welk ziekenhuis?: Datum van ontslag uit het ziekenhuis (indien deze al gekend/geschat is): Statusbericht Ik wens informatie en contact met volgende entiteiten en diensten, die ik tijdens of na mijn opname nodig kan hebben. Ik kruis hier mijn noden aan: Verpleegkundige zorg Kinesitherapie Medische pedicure Podologie Logopedie Kapper Gezinshulp Huishoudhulp Warme maaltijden Oppas ziekte Mindermobielenvervoer Lenen, huren en kopen van (para)medische materiaal Personenalarmsysteem (Biotel) Advies woningaanpassing Verduidelijking van de aanvraag, informatie, advies, verzoek om financiële steun, begeleiding, doorverwijzing naar de geschikte diensten, enzovoort. Statusbericht Ik geef toestemming aan Solidaris Brabant om de gegevens die ik hierboven heb ingevuld, te bezorgen aan de vzw's Thuiszorg Brabant en Thuishulp, die deze gegevens zullen verwerken om aan mijn vraag te voldoen, met naleving van de gegevensbeschermingswetten, en meer bijzonder, Verordening 2016/679 van 27 april 2016 over de bescherming van persoonsgegevens. Indien u niet de persoon bent die in het ziekenhuis opgenomen is/zal worden, gelieve hiernaast uw naam en voornaam te noteren.: Wat is uw relatie (verwantschap of andere) met de persoon die in het ziekenhuis opgenomen is/zal worden: Aanvullende informatie (facultatief): Statusbericht Door dit formulier in te dienen, geef ik de toestemming om de gegevens die ik via dit formulier heb doorgegeven te gebruiken om op mijn verzoek te reageren. Raadpleeg hier ons handvest over de persoonsgegevensbescherming. Laat dit veld leeg